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    醫(yī)院會診邀請函
    
更新：2023-09-13 15:15:34 高考升學(xué)網(wǎng) 


    	醫(yī)院會診邀請函
    　　     醫(yī)院
    	　　我院     科患者     由于以下原因：
    	　　□1、患者要求 □2、患者病情需要，特邀貴院專家到我院會診
    				邀請專家				科室								姓名				
    				專業(yè)								職稱				
    				聯(lián)系電話				
    				患者病歷摘要				姓名性別年齡
    				診斷
    				病情簡介診治經(jīng)過				
    				
    				會診				目的				□明確診斷;□指導(dǎo)治療;□會診手術(shù)
    				時間								費(fèi)用				
    				聯(lián)系人								電話				
    				患者(家屬)意見：             簽字：     年月日
    				主管醫(yī)師簽字：
    				科室主任簽字：									年月日    						主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：
    				醫(yī)務(wù)科蓋章：
    				電話：
    	　　1、本申請表一式2份，科室一份，報醫(yī)務(wù)科備案一份。2、申請需要取得患者(家屬)同意同方可使用，如為患者代理人的需另附一張委托書。
    

    




     

    



    


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