委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。(委托人為單位的，寫(xiě)明單位名稱(chēng))

　　被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。(被委托人是律師的，只寫(xiě)姓名和所在律師事務(wù)所名稱(chēng))

　　委托人因XXXX(寫(xiě)明案件性質(zhì)及對(duì)方當(dāng)事人)一案，委托XXX為XXXX(一審、二審或再審)的代理人(或辯護(hù)人)，代理權(quán)限如下：

　　(委托刑事案件的辯護(hù)人，只寫(xiě)“為被告人XXX(姓名)XXX一案第X審進(jìn)行辯護(hù)”) (委托經(jīng)濟(jì)、民事、行政等案件代理人的，須寫(xiě)明代理權(quán)限，特別授權(quán)的，應(yīng)寫(xiě)明授權(quán)的具體范圍，如代為起訴、提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)等) 委托人：(簽名或蓋章)

　　被委托人：(簽名或蓋章)

　　XXXX年XX月XX日

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