______人民法院：

　　委托人：______，性別______，民族：______，身份證號(hào)碼：____________，工作單位：____________，住址：____________。

　　委托人：______，性別______，民族：______，身份證號(hào)碼：____________，工作單位：____________，住址：____________。

　　受委托人：______，職務(wù)：______，工作單位：____________，電話：____________，郵政編碼：____________。

　　受委托人：______，職務(wù)：______，工作單位：____________，電話：____________。

　　現(xiàn)委托上列受托人在我與糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限為：

　　1.代為代為一審訴訟、代為調(diào)解。

　　2.特別授權(quán)(包括代為承認(rèn)、放棄或變更訴訟請(qǐng)求;進(jìn)行和解，上訴、轉(zhuǎn)委托、代為簽收法律文書)。

　　3.代為提出申請(qǐng)執(zhí)行、簽收?qǐng)?zhí)行法律文書。

　　委托人：____________

　　20______年______月______日