尊敬的老師：

　　我是 專業(yè)學生 (學號：)，我已與 簽訂就業(yè)意向協(xié)議，需要到該單位實習，因此申請不參加學校統(tǒng)一組織的實習，特此請假，請假時間為 年 月 日到 年 月 日。

　　在校外實習期間，我保證做到以下幾點：

　　1、保證遵守就業(yè)意向單位的規(guī)定，認真工作，注意個人自身安全，對自己負責，對家人負責，發(fā)生的一切安全問題責任自負;

　　2、保證實習期間一定遵紀守法，維護學校形象;

　　3、保證實習期間按要求完成學院規(guī)定的各階段教學任務，定期與自己指導老師溝通，匯報實習情況;

　　4、保持通訊暢通，隨時與家長、輔導員和指導老師保持聯(lián)系，若更換聯(lián)系電話保證及時告知各位老師;

　　5、實習期間，若因教學、畢業(yè)手續(xù)等工作需要返校的，本人保證及時返校;因個人原因不能返校造成的一切后果由本人承擔。

　　特此請假，望老師批準。

　　單位地址：

　　聯(lián)系人：

　　電 話：

　　請 假 人(簽字)：

　　時間：

　　其他需要說明的事項：