尊敬的___老師：

　　您好!我是___級(jí)___專業(yè)直屬班的學(xué)生______，因?yàn)開________，需要請(qǐng)假(時(shí)間)從______到______，去往地點(diǎn)_________，請(qǐng)假期間有效聯(lián)系方式：_________。

　　本人保證往返途中的個(gè)人人身和財(cái)產(chǎn)安全，在不耽誤學(xué)習(xí)課程和任何集體活動(dòng)的前提下，懇請(qǐng)您批準(zhǔn)，謝謝!

　　班長(zhǎng)(副班長(zhǎng))意見:

　　班主任意見：

　　本人簽名：

　　日 期：