申請(qǐng)人：___________________________(單位寫(xiě)明單位名稱、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);公民寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)

　　被申請(qǐng)人：__________________________(單位寫(xiě)明單位名稱、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);公民寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、____________________________________________________(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)

　　2、____________________________________________________

　　事實(shí)和理由：

　　______________________________________________________(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

　　此致

　　__________________________仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：__________________________(簽名或蓋章)

　　________年____________月____________日